医保基金作为我国重要的民生保障资金，其安全稳定运行不仅直接关乎民生福祉，更是医疗保障制度可持续性与公平性的关键支撑。传统的医保监管治理模式主要依赖行政检查、事后处罚等手段，由于存在信息不对称、惩戒威慑力度不足、协同治理机制缺位、动态管理缺失等问题，难以满足日益精细化的监管需求。构建动态精准化的医保诚信档案，通过全面、系统地记录医疗机构、医生、药店及其相关从业人员的信用信息，已成为提升医保基金监管效能的重要突破口。
在此背景下，我国持续强化医保基金监管力度，在维护医保基金安全方面取得了显著成效。2025年1月，国家医保局办公室印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，明确规定“医疗保障经办机构要依托‘一医一档’，全面记录相关人员记分情况及遵守医保相关法律法规的情况”。这标志着医保支付资格管理制度的监管对象从定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，相关人员自然年度内计分达12分将终止医保支付资格，真正实现了“监管到人”的目标。诚信治理模式的本质：构建制度化、规范化的信用管理框架作为现代治理体系的关键构成要素，诚信治理模式的本质在于构建制度化、规范化的信用管理框架，引导社会主体形成内在规则约束机制，达成守信行为正向激励与失信行为负向约束相统一的社会运行格局。这种模式突破了传统行政监管单一维度，强调多元主体协同共治与动态信用反馈机制的有机融合，呈现出四个核心特征。
一是治理主体的协同性。政府、市场主体与社会组织在信用治理中角色互补、功能协同。政府聚焦制度供给与监管执法，市场主体通过行业自律机制完善信用信息采集，社会组织承担信用修复与公众监督职能。这种“三位一体”协同模式，有效扩大了信用治理的覆盖面，提升了监管响应效率。
二是技术支撑的精准性。大数据技术的深度应用使信用治理突破了传统监管的时空局限。通过构建涵盖多维度信用信息的动态数据库，并运用机器学习算法实现信用风险的实时监测与信用主体的精准画像。这种技术赋能不仅提高了监管效能，更为差异化信用服务提供了坚实的数据支撑。
三是信用评价的动态性。与静态信用评级不同，现代诚信治理强调信用评价的实时更新。借助物联网、区块链等技术手段，实现信用数据的持续采集与动态评估，使信用评价结果能够真实反映社会主体的行为轨迹，有效规避了“一评定终身”的制度缺陷。
四是激励约束的双向性。该模式建立起守信者受益、失信者受限的差异化奖惩机制。守信主体可享受行政审批绿色通道、金融信贷优惠等正向激励，失信主体则面临市场准入限制、公共资源使用限制等刚性约束。这种双向调节机制形成了有效的信用市场选择压力。诚信治理的三大实践模式及其在医保领域的适用从全球范围内的实践探索来看，诚信治理模式呈现多样化特征，主要可归纳为政府主导型、市场自律型和社会参与型三大类别。不同国家依据其政治体制架构、经济结构特征及社会文化背景，因地制宜选择了契合自身国情的治理模式。
作为政府主导型诚信治理模式的典型代表，中国社会信用体系建设以顶层设计为引领。《法治社会建设实施纲要（2020—2025年）》明确提出，加快推进社会信用体系建设，提高全社会诚信意识和信用水平，建立统一社会信用代码制度，健全覆盖全社会的征信体系。以全国信用信息共享平台为例，全面整合了政务、医疗、金融、司法等多领域数据资源，基于平台数据，为企业和重点领域从业人员建立信用档案。在信用监管方面，守信激励和失信惩戒机制逐步完善。
美国商业信用评级模式则以市场化机构为主导，通过激烈的竞争机制和严格的行业标准，推动信用评价行业的规范化、专业化发展。其市场自律模式涵盖多元主体：既有穆迪、标准普尔、惠誉三大信用评级机构，也包括费埃哲公司开发的FICO信用分体系以及美国消费者数据行业协会（CDIA）等行业自律组织体系等。市场自律型模式具有市场灵活性和创新性，能够快速响应市场需求变化。
在社会参与型治理模式中，德国医疗保险体系的协会自律管理模式具有一定代表性。该模式依托行业协会与非营利机构等社会组织构建自律机制，政府仅提供法律框架与政策支持，不直接介入具体事务。以法定医疗保险协会（GKV）为例，其由医疗机构、保险公司及参保人共同组成，负责制定服务标准与费用协商机制，通过充分协商与民主决策保障政策公平合理，维护参保人权益。与此同时，德国还建立了第三方审计制度，由独立机构定期审计医保基金使用情况，严惩违规行为，并鼓励患者与公民组织参与监督，形成政府、社会组织与公众共同参与的社会共治格局。
上述实践不难发现，无论是政府主导、市场驱动还是社会协同共治，其治理效能的释放都是以完善的信息资源归集与信用档案建设为前提条件。这一规律在关乎国计民生的医保治理领域尤为适用。医保诚信治理不仅需要宏观的制度设计，更需要微观层面的精细化、可追溯的诚信档案作为基础支撑。从制度文本到政策落地，诚信档案扮演着关键枢纽角色。也正因如此，深度解析医保诚信档案的核心功能，既是对治理手段的解构，更是向治理现代化转型的回应。
医保诚信档案建设作为医保诚信治理体系的基础性工程，承载着多维度的制度目标。其核心功能在于保障基金安全运行：通过全面记录参保主体、医疗机构及从业人员的行为轨迹，构建医保欺诈行为的识别与预警机制；利用数据分析技术实现异常交易的精准定位与风险管控。在规范医疗服务供给方面，该体系通过建立量化评估机制，将从业人员的执业表现纳入诚信档案，形成规范执业的激励约束机制，促进医疗服务的标准化与优质化供给。档案信息适度公开机制的建立，则为患者选择优质医疗资源提供了透明化参考，推动医疗资源的结构性优化。在治理效能提升方面，依托大数据与人工智能技术，医保诚信档案可实现管理薄弱环节的动态监测与风险预判，为政策调整与监管策略优化提供数据支撑，最终助力实现医保治理的精准化与成本可控化目标。我国医保诚信档案建设的实践路径：制度、技术、模式创新笔者认为，医保诚信档案建设作为医保治理现代化的关键切入点，其在我国的实践路径可从制度创新、技术创新与模式创新三个维度展开，最终形成“数据驱动、智能监管、信用约束”的现代化医保治理体系。
在制度层面，建设工作应遵循法治化、协同化、差异化和动态更新等原则。以《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规为基石，明确医保诚信档案的建立、管理、使用及监督等各个环节的法律要求；通过多部门之间的协同实现医保信用信息跨部门共享与监管合力，为医保诚信档案提供更全面、更准确的信用信息支持；实施不同信用等级分类监管措施，根据医保诚信档案中的信用记录给予差异化的激励与约束；建立医保诚信档案的动态更新机制，定期地对医保市场主体的信用信息进行采集、整理、分析和评估，以确保制度的科学性、合理性和有效性。
其制度框架涵盖四大核心机制。一是以数据整合为基础的信息归集机制，通过全面采集医保结算记录、诊疗行为信息等数据，形成覆盖全流程的信用数据基础库。二是以科学评估为导向的信用评价机制，依托大数据分析技术构建动态调整的量化评分模型，实现信用等级的精准画像。三是以协同治理为特征的奖惩联动机制，将信用评价结果与医疗机构行业准入、医务人员职称评定等关键环节深度挂钩，形成守信激励与失信约束的双向调节机制。四是以权益保障为重点的修复退出机制，形成“数据采集—信用评价—结果应用—权益救济”的完整闭环。技术创新为医保诚信档案建设提供核心驱动力。区块链存证技术具有去中心化、不可窜改的特性，能够确保信用数据在采集、存储、传输全流程的真实性与完整性。人工智能算法通过对海量医保数据进行深度挖掘与分析，精准识别潜在的欺诈行为模式，为监管决策提供智能化支持。基于大数据的预测性监管模型，则通过对历史违规数据的建模分析，提前预判违规风险，实现从被动应对到主动防控的监管模式转变。
在模式探索方面，可以通过构建多维联动的信用应用场景提升治理效能。“信用＋医保支付”模式将医疗机构信用等级与医保结算直接挂钩，对高信用机构适当开通资金预付、降低飞行检查频次，对低信用机构提高智能审核比例、实施驻点督查、暂停医疗新技术新项目申报、列入重点监控名单等联合惩戒措施，建立差异化信用激励与约束机制。将信用评价纳入医疗机构评审体系，形成“守信激励、失信约束”的双向联动。构建“信用+公共服务”场景，为高信用主体、低信用主体实施差异化服务。
值得注意的是，医保诚信档案作为社会信用体系的核心构成，其有效建设不仅可规范从业人员行为，还能通过数据可视化展示提升公众监督参与度，其建设需在信息共享与隐私保护、网络安全防护之间寻求平衡。在数据安全领域建立双重防护体系：一方面健全档案安全管理制度，明确管理者、维护者的权责清单，通过权限分级与操作审计减少人为干预风险。另一方面，运用加密技术、访问控制等手段构建动态监测网络，对数据存储、传输过程实施实时防护。对诊疗记录、生物识别数据、传染病防控、心理评估测量等高敏感信息采用脱敏处理技术，避免信息过度采集与滥用。同时，建立应急响应机制，对潜在的数据泄露事件进行快速溯源与补救，确保在突发情况下仍能维持基本服务，最大限度降低损失影响。此外，在应用推广环节，需注重与现有系统的兼容性，通过应用程序接口（API）对接，将诚信档案数据融入医保业务全流程。（ZGYB-2025.05）作者|王琼洋民政部档案资料馆中国人民大学劳动人事学院
