县委全面依法治县委员会：

2024年度，大余分局坚持以习近平总书记全面依法治国思想为指导，深入贯彻党的二十届三中全会精神，紧紧围绕《县委全面依法治县委员会2024年工作要点》，全面落实县委、县政府依法行政的决策部署，落实加强法治建设相关要求，扎实开展法治建设各项工作，进一步提升了全县大余医疗保障工作法治化水平。现将我分局2024年度法治政府建设情况报告如下：

一、主要举措和成效

（一）加强组织领导，党建引领法治建设。

一是主要领导为法治建设第一责任人。坚持法治建设与业务工作同部署、同落实，引导干部职工在谋划推动实际工作时依法行政，研究和解决涉法问题，定期组织法治学习，开展法治宣传，确保医保法治建设工作扎实有效。二是持续组织党组成员开展法治学习。围绕习近平法治思想主题，营造党组理论学习中心组系统学、支部党组织“三会一课”全员学的政治学习氛围，把“三会一课”、主题党日等党建活动融入法治学习内容。召开专题会议，研究支付方式改革、基金监管、医保经办服务等群众关心的重点问题、社会关注的热点问题、工作中的难点问题，为推进法治建设提供保障、创造条件，实现医保行政工作法治化。

（二）加强法治学习，提高执法水平。

深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，定期召开会议，研究解决本局法治建设重大问题。严格落实领导干部尊法学法守法用法各项制度，依照全面建设法治机关的各项要求，学习习近平总书记365体育投注,365体育备用网址全面依法治国的重要论述。组织全局干部职工学习《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等各项法律政策，了解和掌握全面推进依法治国的重大意义和总体要求，积极组织干部职工参加法律考试，强化全局普法氛围，落实法治宣传教育和法治重点工作。多措并举提高法治宣传效果，充分利用各类普法阵地、普法平台、普法载体等，通过单位宣传电子屏、现场普法宣传、自学与集中学习等多种方式开展法治宣传教育活动，努力提高法治思维和依法行政能力。

（三）聚焦基金安全，提升监管能力。

紧扣“安全规范用基金，守好群众‘救命钱’”主题，持续当好医保政策宣讲员。根据市医保局《2024年赣州市医保基金监管集中宣传月活动实施方案》要求，围绕“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”主题大力开展宣专。（1）组织定点医药机构积极开展法规政策宣传。各定点医药机构在醒目位置（如大厅显示屏、游字等形式）进行医保基金监管多形式宣传，在各医药机构的微信公众号、网站、大厅等平台播放医保违法违规警示教育片。（2）定点医药机构利用职工大会、晨会等开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅365体育投注,365体育备用网址加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《最高人民法院最高人民检察院公安部365体育投注,365体育备用网址办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》《江西省社会信用条例》《赣州市医疗保障基金信用管理办法》等医保基金监管和社会信用政策法规专题学习，共开展了129场次。（3）为加大宣传效果，精心制作了医保基金“十严禁”和“五不可”为内容的宣传视频；（4）发放宣传材料、宣传折页1000余张。宣传海报、举报有奖广告、宣传标语海报200余张，全县各定点医药机构制作游字宣传栏、图板条幅等80余条，宣传视频滚动播放1000余次。（5）组织了基金开放日活动暨基金监管社会监督员颁发聘书仪式，聘请了人大代表、政协委员、融媒体代表、大病承保保险公司代表、定点医药机构代表、参保群众代表等6人为基金监管社会监管员。（6）4月下旬，分局在县城中心广场组织了“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”为主题的大型现场宣传活动，宣传现场超过700余人对医保基金监管及医保待遇享受等问题进行了咨询。29日召开了大余县村级卫生所（室）违规使用医保基金集体约谈会。召开了“基金监管同参与 守好群众“救命钱””新闻发布会。（7）精心组织信用承诺活动。年初，在全县定点医药机构签订医保服务协议时一并签订了医保“信用承诺书”，进一步提高了经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员的法律意识、诚信意识，营造诚实守信的良好氛围，推动医保基金监管共建共治。

（四）加大执法力度，严守基金安全。

通过国家、省、市下发的疑似线索、基金智能监测数据、部门联动相关数据分析、定点医药机构打击骗保全覆盖检查，组织医药机构自查自纠、配合国家飞行检查、市级交叉等形式，对定点医药机构进行了现场稽查。截至目前，共追回违规医保基金317.1万元，行政立案15起，行政处罚执行到位 61.1万元，各定点医药机构自查自纠违规使用医保基金162.5万元，DIP拒付170.1万元，驻院巡查外伤拒付110.7万元。定点医药机构违法违规使用医保基金的案例通过县政务公开平台、互联网+监管信息平台进行了曝光，曝光例数达60例。

1.积极配合市基金管理中心做好2023年度DIP清算和2024年上半年DIP疑似数据审核工作。4月上旬、8月下旬，按照市基金管理中心下达的审核工作要求，组织股室全体人员对疑似数据进行了逐条审核并上报市基金管理中心，圆满完成了此项突击工作任务，其中2023度DIP清算违规拒付82.4万元，2024年上半年DIP违规拒付87.7万元。

2.积极开展医疗保障领域打击欺诈骗保专项整治自查自纠工作，全年共开展了两次定点医药机构自查自纠工作。一是召开了全县医疗保障领域打击欺诈骗保专项整治自查自纠工作部署会，县公安局、县市场监管局、县卫生健康委、市医保局大余分局分别依据本部门工作职责对自查自纠工作做了详细布置。二是组织全县定点医药机构（含村级卫生所（室）负责人）召开了全县医疗保障领域打击欺诈骗保专项整治自查自纠工作推进会，会议通报了自查自纠情况，要求认真加快自查自纠。三是分局主要领导深入部分重点医药机构，督促医药机构负责人加大自查自纠力度，责任压实到科室落实到人，把握此次自查自纠整改机会，强化理顺医药机构管理机制。四是分局主要领导对基金使用量较大的医药机构主要负责人进行了集体提醒，要求医药机构珍惜机会，对照问题清单深挖细查，抓紧自查自纠，对自查出违规使用的医保基金尽快退回医保基金账户。在自查自纠工作中，全县92家定点医药机构均进行了自查自纠，两次自查自纠累计自查违规使用医保基金162.5万元，目前已退回79.5万元，部分资金由于医疗机构经济困难，已申请延期缴纳。

3.积极配合市局交叉检查组开展现场检查工作。根据省、市局2024年医疗保障领域打击欺诈骗保专项整治工作方案，股室选派了两名业务骨干参加市交叉检查组，认真配合市交叉检查组对大余县四家医药机构的现场检查工作。对市局交叉检查组查出的3家医院违规使用的医保基金问题，及时下达处理意见，共追回并上缴医保基金账户58.3万元，同时给以行政立案处理。

4.积极配合国家飞行检查组开展稽核稽查工作。国家医疗保障基金飞行检查组2024年9月19日至9月21日通过“四不两直”方式，对我县定点医药机构大余下垄医院开展医保基金飞行检查，反馈该医院存在松弛治疗、作业疗法、暗示治疗、运动疗法、脑电波及串换收费的一般违规问题，检验室存在无资质人员操作化验问题的医保管理问题。经我分局基金监管稽核人员核实，该医院违规使用医保基金241.5万元。目前大余下垄医院已将上述违规行为整改到位，违规基金通过退回和代扣已到位，按程序已行政立案处理。

5.开展突击夜间检查工作。10月24日，我分局采用了“四不两直”直击现场的检查方式对大余县总医院及大余五福居医院进行突击夜查。突击检查过程中，采取随机的方式对医院住院病人身份逐一核实，并通过与患者和医护人员的面对面交流核实病情。重点对是否存在挂床住院、低标住院、虚假住院、违规收费、不合理诊疗等违法违规问题及外伤住院患者具体致伤原因进行稽核确认，防止骗保情形发生。同时积极向住院病人及医护人员宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关政策法规，以警示广大医务人员和参保人自觉遵守医疗保障法律法规，共同维护医保基金安全高效运行。对突击夜查中所发现问题已要求医院即时整改。

6.持续推进医保基金“网格化”监管工作。每月初安排并发布医保基金“网格化”监管重点事项，每月底将医保基金“网格化”监管进展情况汇总并完成报表报送工作。1-12月份制定医保基金“网格化”监管重点事项126项，收集进展情况汇总数据为：巡查定点医疗机构数219家，定点药店77家，发现事件61件，已办结事件61件，并每月按时完成报表报送工作。

（五）有条不紊，协调推进依法治县、信用体系建设工作。

完成了县行政执法协调监督等相关工作，制作了行政执法数据月报表、年报表相关数据并及时上报，对接了法制相关工作19次，完成了分局执法人员的法规培训。

完成了信用体系建设工作。3月份组织了一次全县定点医药机构参加的信用政策、法规、条例宣讲会；通过大余县公共信用信息平台报送定点机构承诺数据信息99条，行政处罚数据信息5条。

二、特色亮点工作

（一）严格落实“谁执法谁普法”普法责任制

1.完善普法主体监督制度。按照普法责任制的要求，制定部门的普法计划，明确普法任务和工作要求。按照“谁执法谁普法”的责任主体原则，充分发挥主导作用，及时跟进相关法律法规的重点宣传。二是建立及落实普法责任清单。由业务股室认领普法内容，根据普法内容确定普法对象，制定具体措施，由分局法治建设工作领导小组对普法工作落实情况进行考核。

2.开展多元化普法活动。多维度全方位做好医保基金安全宣传，紧扣“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”活动主题，有序开展“部署＋实践”“视觉＋听觉”“线上+线下”“培训+竞赛”“宣传+互动”“监管+约谈”等活动措施，有力推动医保基金监管宣传走深走实，积极营造社会各界共同关注、支持、参与医保基金安全使用和监管的良好环境。分局充分利用各医保经办窗口、各定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传标语、举报电话，印制并张贴海报200余张，发放宣传折页1000余张，制作打击欺诈骗保特色宣传小视频1个，在11个乡镇广播站循环播放打击欺诈骗保方言顺口溜，发放宣传资料、普法课堂等多元化形式积极向广大群众宣传相关法律法规，让法律走到群众身边、走进群众心里，教育引导干部群众办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法，努力使尊法学法守法用法在全社会蔚然成风。

（二）建立驻院巡查制度。一是在医疗机构建立有效的第三方意外伤害调查窗口，切实帮助核实不符合医保报销的医疗行为，有效维护医保基金安全；二是在医疗机构建立驻院巡查窗口，更好地实地宣传医保政策，督促医疗机构规范使用医保基金。  

（三）压实“网格化”监管，持续当好医保基金监管员。优化了“网格”基金监管人员，压实了监管责任。按照月初有目标、月中有督查、月底有结果，实现了稽核检查全覆盖。强化了部门联动，持续当好医保基金监管员。主动与县卫健、市监等部门加强联系，建立医保、卫健、市监三部门联席会议制度，强化部门联动，形成监管合力。制定了进一步打击欺诈骗保规范医疗机构诊疗行为整治行动实施方案，建立了工作联络人制度，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。

三、存在的问题及不足

1.在稽核检查中，存在部分业务人员因专业不同对违规数据、行为的判断存在差距，核查质量还不够高。

2、社会齐抓共管水平有待提高。虽然通过政府网站、公众号等渠道发布征集欺诈骗保行为线索的公告，但是参保群众在维护自身利益、碍于情面等原因，不愿积极大胆举报违规线索，形成社会齐抓共管的态势任重道远。

四、谋划2025年工作

1.加强政策法规宣传，提高医务人员认识。持续加强医保基金监管集中宣传活动，积极与县融媒体中心合作，梳理好往年查实的违法违规使用医保基金案例，精心制作好医保领域打击欺诈骗保警示教育片。

2.持续加大打击力度，深入推进专项行动。持续做好深化全县医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，组织开展好定点医药机构现场检查全覆盖、精神病医院专项检查等整治发现的问题，督促医药机构整改到位，对查出的违法违规使用的医保基金，依法依规及时追回、处罚到位，对医药机构有欺诈骗保违法行为的线索及时移交纪检监察、公安机关处理。完善县、乡、村三级医保基金监管体系，建立一支“公正执法、精确监督、规范管理、维护权益”的基金监管队伍。以大数据智能监管系统为基础，加大医保基金使用数据分析，及时锁定次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构违规行为，精准打击欺诈骗保行为，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费。

3.严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。严密跟进智能监测系统提示数据、群众举报投诉线索并核查处理整改到位，督促定点医药机构对智能监管发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找定点医药机构在医保政策执行过程中存在的其他问题。认真研究整改措施与管理办法，通报检查发现的典型违规案例，严惩违规行为，对欺诈骗保行为形成震慑，杜绝问题的重复发生。

4.推广医保电子凭证及追溯码应用。丰富医保电子凭证场景应用，推行基于医保电子凭证的医保诊间结算业务、电子处方应用及医保移动支付，让参保人在就医流程中享受医保电子凭证的便捷就医体验，真正实现让信息“多跑路”，让群众“少跑腿”。持续跟进定点医药机构药品耗材追溯码信息采集与应用，按计划完成医保结算“无码不扫、无码不采、无码不付”的工作目标。

                                赣州市医疗保障局大余分局                                    

2025年 1月 8日